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Tratamento da Pneumonia por COVID19. ECMO - Extracorporeal Membrane Oxigenator (Oxigenador de Membrana Extracorpórea)

Tue, 19 Jan 2021 19:57:18 GMT

A pneumonia por coronavírus (COVID19) tem se tornado epidêmica no Brasil e no mundo. A organização mundial de saúde declarou a infecção por coronavírus uma pandemia em 11 de março de 2020. Desde então milhões de pessoas adquiriram a infecção pelo coronavírus com diferentes graus de gravidade. Estas infecções geraram um aumento expressivo da utilização dos recursos de internação hospitalar, terapia intensiva (UTI) e suporte respiratório com necessidade muitas vezes de ventilação mecânica. Estudos demonstram que até 88% dos pacientes em terapia intensiva necessitam de ventilação mecânica invasiva ou não invasiva. Uma parte destes pacientes não responde adequadamente apesar de parâmetros máximos e otimizados de ventilação mecânica apresentando falência na captação de oxigênio pelos pulmões (hipoxemia) ou de liberação de gás carbônico (hipercarbia). Nestas situações de falência dos recursos de ventilação mecânica convencional a ECMO (Extracorporeal membrane oxigenation) (Oxigenação por membrana extracorpórea) pode ser a única alternativa, em casos selecionados, de salvar a vida do paciente.

O que é COVID-19?

O COVID-19 é uma doença causada por um novo vírus da família coronavírus chamado de SARS-Cov-2. Os primeiros relatos de infecção foram reportados em dezembro de 2019 na região de Wuhan na China.

O coronavírus pode causar uma infecção respiratória grave. A infecção por coronavírus pode muitas vezes passar desapercebida como uma gripe comum. Aproximadamente 80% das pessoas se recuperam da infecção sem necessitar de internação ou suporte hospitalar. 15% das pessoas irão necessitar de oxigênio suplementar e 5% de internação em unidade de terapia intensiva, segundo dados da Organização Mundial de Saúde.

A mortalidade da doença pode ser especialmente alta em subgrupos selecionados como idosos, portadores de doenças sistêmicas incluindo a obesidade. As causas mais frequentes de morte são a insuficiência respiratória, sepse e choque séptico. Outras causas de complicação do quadro são episódios de tromboembolismo, insuficiência de múltiplos órgãos, insuficiência cardíaca e renal.

Geralmente o período de incubação da doença é de 5-6 dias após o contágio, podendo variar em 1-14 dias. A seguir o paciente passa a apresentar sintomas abaixo listados.

A infecção muito contagiosa e pode ser transmitida pela respiração e pelo contato com superfícies contaminadas. Paciente assintomáticos podem ser transmissores da doença o que pode dificultar o isolamento de pacientes portadores do vírus.

O tratamento inicial envolve o alívio sintomático e o repouso, porém casos potencialmente graves necessitam de tratamento específico com medidas hospitalares, incluindo o uso de corticoides e anti coagulantes em casos selecionados. Até o momento não existe um tratamento específico e totalmente eficaz para esta doença o que dificulta seu tratamento e controle da pandemia.

Atualmente diversas vacinas foram aprovadas ao redor do mundo para redução da chance de infecção pelo coronavírus porém sua eficácia, duração e possíveis efeitos colaterais ainda são parcialmente desconhecidos.

Quais os sintomas do coronavírus?

Os sintomas são semelhantes aos de uma gripe comum e podem incluir:

Comuns:

Tosse
Febre alta
Fadiga / Cansaço
Dispnéia (Falta de Ar)

Outros:

Perda do olfato (cheiro) ou paladar (gosto)
Coriza
Dores no corpo
Conjuntivite
Dor de cabeça
Dor de garganta
Calafrios
Diarréia
Náusea e vòmito
Queda de saturação de oxigênio

Ao apresentar estes sintomas o paciente deve se dirigir a um serviço de saúde e ser imediatamente avaliado por um médico especialista. Além da avaliação clínica somente testes sorológicos (de sangue) e de PCR podem determinar se os sintomas são decorrentes de infecção por coronavírus.

Todas as pessoas com coronavírus vão apresentar quadros graves ?

Nem todas as pessoas infectadas por coronavírus vão apresentar quadros graves e risco de morte, porém algumas delas podem apresentar piora da capacidade do pulmão em realizar as trocas gasosas e oxigenação adequada do sangue. Este quadro é conhecido como insuficiência respiratória.

O que causa a insuficiência respiratória ?

A insuficiência respiratória é causada por uma intensa inflamação do pulmão secundária a infecção pelo vírus COVID-19. Conforme a inflamação e a infecção avançam o pulmão torna-se cada vez mais comprometido e incapaz de realizar trocas gasosas adequadamente, isto é, oxigenar o sangue e retirar o gás carbônico.

Como se trata a insuficiência respiratória ?

O tratamento da insuficiência respiratória envolve diversos passos, incluindo:

Aumento da quantidade de oxigênio respirado através de máscaras de oxigênio
Ventilação mecânica não invasiva (realizada através de uma máscara fixa ao rosto do paciente) - incluidno o cateter nasal de alto fluxo
Ventilação mecânica invasiva (realizada através da intubação do paciente e conexão do mesmo a um aparelho denominado respirador que auxilia o pulmão na respiração)
ECMO (oxigenador de membrana extra corpórea) (necessários em casos graves)

Como tratar casos mais graves e refratários ?

Muitas vezes apesar do tratamento clínico instituído e a ventilação mecânica invasiva o paciente não apresenta a melhora esperada.

Alguns pacientes podem permanecer com níveis elevados de gás carbônico no sangue (CO2) e baixa oxigenação apesar de estarem recebendo oxigênio em altas doses. Casos como estes podem alcançar parâmetros críticos e incompatíveis com a vida se nenhuma terapia invasiva for adicionada em curto período de tempo.

Nestes cenários o ECMO (extra corporeal membrane oxigenator) pode promover a estabilização do paciente através da retirada de gás carbônico e oxigenação do paciente durante o período de recuperação da infecção.

O paciente em uso de ECMO tem a função de seu pulmão substituída por uma máquina temporariamente até que a infecção esteja controlada e o seu próprio pulmão recuperado da infecção e capaz de oxigenar o sangue por si só. Estudos tem demonstrado que o ECMO é capaz de reduzir a mortalidade em pacientes com coronavírus.

O ECMO

ECMO é a abreviação de Extra Corporeal Membrane Oxigenator (oxigenador de membrana extracorpórea) . Este é um dispositivo capaz de substituir as funções do pulmão do paciente (oxigenação do sangue e retirada de gás carbônico) em situações em o pulmão não é capaz de realizar as mesmas.

O ECMO é conectado ao paciente com indicação de seu uso (insuficiência respiratória grave e refratária) através de cânulas (tubos) que retiram o sangue sem oxigênio do paciente e o fazem circular por uma membrana (dispositivo que funciona como um pulmão artificial) realizando a oxigenação e a retirada de gás carbônico. A seguir o sangue é retornado ao paciente por outra cânula tornado a oferta de oxigênio aos tecidos adequada. Todo o procedimento de instalação pode ser executado a beira do leito sob monitorização de uma equipe especializada e monitorizado por ecocardiograma transesofágico. Todos os indivíduos com ECMO precisam permanecer em um ambiente de terapia intensiva e sob supervisão constante de um equipe treinada na manipulação do sistema. Durante a sua utilização diversos parâmetros precisam ser constantemente monitorizados e ajustados.

Não existe um tempo fixo de permanência do sistema. Ele pode permanecer conectado ao paciente por muitos dias e na maioria das vezes permanece ligado até a melhora do quadro de inflamação e/ou infecção pulmonar. Após a melhora do pulmão e o retorno de sua capacidade de oxigenação o sistema é desconectado do paciente que retoma sua respiração através de seu próprio pulmão. O ECMO também pode ser utilizado em transporte de pacientes com insuficiência respiratória grave entre hospitais diferentes, cidades, estados ou até mesmo países. Um cenário possível é a instalação do sistema em um UTI longe de um grande centro e o transporte por ambulância, helicóptero ou avião até um centro especializado.

Somente uma equipe habilitada em ECMO pode determinar a necessidade de sua uso, realizar sua instalação e condução. Assim como o transporte de um paciente em ECMO.

Referências

- Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in patients with H1N1 influenza infection: a systematic review and meta-analysis including 8 studies and 266 patients receiving ECMO.
- Zangrillo A, Biondi-Zoccai G, Landoni G, Frati G, Patroniti N, Pesenti A, Pappalardo F. Crit Care. 2013 Feb 13;17(1):R30. doi: 10.1186/cc12512.
- Extracorporeal Membrane Oxygenation for 2009 Influenza A(H1N1) Acute Respiratory Distress Syndrome.
- Australia and New Zealand Extracorporeal Membrane Oxygenation (ANZ ECMO) Influenza Investigators1, Davies A, Jones D, Bailey M, Beca J, Bellomo R,Blackwell N, Forrest P, Gattas D, Granger E, Herkes R, Jackson A, McGuinness S, Nair P, Pellegrino V, Pettilä V, Plunkett B, Pye R, Torzillo P, Webb S, Wilson M, Ziegenfuss M.
- JAMA. 2009 Nov 4;302(17):1888-95. doi: 10.1001/jama.2009.1535. Epub 2009 Oct 12.

Tratamento de insuficiência mitral com MITRACLIP demonstra bons resultados mesmo em pacientes frágeis

Thu, 21 Sep 2017 17:25:30 GMT

Estudo publicado este mês no JACC: Cardiovascular Interventions demonstrou que o tratamento da insuficiência mitral por cateterismo utilizando o dispositivo mitraclip foi seguro e eficaz em pacientes considerados frágeis (alto risco cirúrgico) e semelhente aos resultados obtidos em pacientes de menor risco.

Os achados são muito importantes pois demonstram que a técnica pode ser aplicada nesta população especial de pacientes que até então eram mantidos em tratamento clínico apesar dos resultados pouco animadores. Além de resultados semelhantes a pacientes menos frágeis ficou demosntrado no estudo uma significativa melhora da qualidade de vida e da capacidade de exercer atividades da vida cotidiana.

A insuficiência mitral é uma doença extremamente frequente e quando grave necessita de intervenção cirúrgica por causar vazamento em uma das válvulas do coração e sintomas especialmente de falta de ar.

Mais informações em:

http://www.drdiegogaia.com.br/insuficiencia-mitral

Fonte:

Metze C, Matzik AS, Scherner M, et al. Impact of frailty on outcomes in patients undergoing percutaneous mitral valve repair. J Am Coll Cardiol Intv. 2017;Epub ahead of print.

Arnold SV. Frail elderly—the ideal patients for MitraClip. J Am Coll Cardiol Intv. 2017;Epub ahead of print.

Respect Trial demonstra segurança e eficácia do fechamento do FOP (forame oval patente)

Wed, 20 Sep 2017 13:22:56 GMT

Este mês foram publicados no New England Journal of Medicine os resultados do RESPECT Trial. Este grande estudo demonstrou a segurança e a eficácia do fechamento do forame oval patente por técnica percutânea (cateterismo).

O estudo demonstrou que no seguimento de longo prazo (13 anos em 5810 pacientes) o fechamento por cateterismo foi mais seguro que apenas a antiagregação plaquetária sendo capaz de reduzir o índice de novo AVC (acidente vascular cerebral) e reduzir a mortalidade.

O fechamento do forame oval reduziu em 62% a chance de um novo AVC. Também ficou demonstrado 0% de complicações de erosão aórtica, do dispositivo ou trombo. O estudo confirma resultados de estudos menores previamente publicados e é o primeiro a apresentar dados de tão longo prazo.

Vale ressaltar que a indicação de fechamento do forame oval patente deve ser discutida com seu médico e somente deve ser realizada após avaliação cuidadosa e detalhada.

Mais informações sobre a técnica em: http://www.drdiegogaia.com.br/o-que-e-forame-oval-patente

Fonte: Saver JL, Carroll JD, Thaler DE, et al. Long-term outcomes of patent foramen ovale closure or medical therapy after stroke. N Engl J Med 2017; 377: 1022-32.

FDA aprova o uso de válvula transcateter em pacientes de risco intermediário

Thu, 14 Sep 2017 12:11:04 GMT

O FDA (a agência de regulação de produtos médicos americana) aprovou o uso das válvulas transcateter em pacientes de risco intermediário candidatos a substituição/troca da válvula aórtica.

Isso significa que pacientes com risco de ao menos 3% (de morte no procedimento) já possuem autorização para realização da troca valvar aórtica pela técnica transcateter. Anteriormente esta tecnologia estava reservada para pacientes de alto risco ou considerados inoperáveis.

Esta notícia certamente significa que um maior número de pacientes poderá ser beneficiar desta técnica inovadora e menos invasiva. Estas informações foram baseadas em grandes estudos multicentricos que comprovaram a segurança e a eficácia do procedimento nestes pacientes.

http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm517281.htm?source=govdelivery&utm_medium=email&utm_so

Agência Européia (CE Mark) aprova o uso de válvula transcateter em pacientes de risco intermediário

A agência de regulação européia para produtos de saúde (CE Mark) aprovou o uso das válvulas transcateter em pacientes de risco intermediário candidatos a substituição/troca da válvula aórtica.

A partir de agora pacientes considerados de risco intermediário (risco de 3% de morte quando submetidos a uma cirurgia convencional) podem ser operados de estenose aórtica por técnica minimamente invasiva transcateter.

Certamente isso representa um enorme avanço baseado em achados de grandes estudos que comprovaram a eficácia e segurança da técnica neste grupo de pacientes.

Assim uma grande quantidade de pacientes pode agora se beneficiar desta técnica anteriormente restrita a pacientes considerados de alto risco para a troca valvar aórtica convencional ou inoperáveis.

http://newsroom.medtronic.com/phoenix.zhtml?c=251324&p=irol-newsArticle&ID=2191458

Tratamento da Pneumonia por H1N1. ECMO - Extracorporeal Membrane Oxigenator (Oxigenador de Membrana Extracorpórea)

Sun, 10 Apr 2016 10:13:13 GMT

A pneumonia por H1N1 (influenza) tem se tornado epidêmica no Brasil nos últimos anos. Em 2016 o aparecimento de casos tem se tornado mais precoce, mais grave e causando um número significativo de mortes entre a população afetada.

O que é H1N1 ?

O H1N1 é um vírus da família Influenza que pode causar uma infecção respiratória grave. A infecção por H1N1 pode muitas vezes passar desapercebida como uma gripe comum. O primeiro grande surto foi visto no México em 2009, desde então alguns episódios de surtos tem se repetido a cada ano.

Em alguns casos, porém, os sintomas podem ser muito mais graves e causar dificuldades de respiração progressiva e inclusive a morte se medidas de tratamento específicas não forem instituídas com brevidade. Geralmente o período de incubação da doença é de 1-4 dias após o contágio. A seguir o paciente passa a apresentar sintomas abaixo listados.

A infecção é contagiosa e pode ser transmitida até 1 dia antes do aparecimento dos sintomas o que pode dificultar o isolamento de pacientes portadores do vírus.

O tratamento inicial envolve o alívio sintomático e o repouso, porém casos potencialmente graves necessitam de tratamento específico com medicações capazes interromper a infecção, os anti virais.

Atualmente dois agentes antivirais são recomendados para o tratamento da infecção por H1N1 , o zanamivir (Relenza ®) e o oseltamivir (Tamiflu ®) . As doses dependem de uma avaliação clínica detalhada e da condição clínica do paciente.

A infecção dura geralmente de 3-7 dias porém alguns casos podem apresentar quadros muito graves e inclusive a morte.

Quais os sintomas de H1N1 ?

Os sintomas de H1N1 são semelhantes aos de uma gripe comum e podem incluir:

Tosse
Febre alta
Irritação na garganta
Coriza
Dores no corpo
Dor de cabeça
Calafrios
Cansaço

Ao apresentar estes sintomas o paciente deve se dirigir a um serviço de saúde e ser imediatamente avaliado por um médico especialista. Além da avaliação clínica somente testes sorológicos (de sangue) podem determinar se os sintomas são decorrentes de infecção por H1N1.

Todas as pessoas com H1N1 vão apresentar quadros graves ?

Nem todas as pessoas infectadas por H1N1 vão apresentar quadros graves e risco de morte, porém algumas delas podem apresentar piora da capacidade do pulmão em realizar as trocas gasosas e oxigenação adequada do sangue. Este quadro é conhecido como insuficiência respiratória.

O que causa a insuficiência respiratória ?

A insuficiência respiratória é causada por uma intensa inflamação do pulmão secundária a infecção pelo vírus H1N1. Conforme a inflamação e a infecção avançam o pulmão torna-se cada vez mais comprometido e incapaz de realizar trocas gasosas adequadamente, isto é, oxigenar o sangue e retirar o gás carbônico.

Como se trata a insuficiência respiratória ?

O tratamento da insuficiência respiratória envolve diversos passos, incluindo:

Aumento da quantidade de oxigênio respirado através de máscaras de oxigênio
Ventilação mecânica não invasiva (realizada através de uma máscara fixa ao rosto do paciente)
Ventilação mecânica invasiva (realizada através da intubação do paciente e conexão do mesmo a um aparelho denominado respirador que auxilia o pulmão na respiração)
ECMO (oxigenador de membrana extra corpórea) (necessários em casos graves)

Como tratar casos mais graves e refratários ?

Muitas vezes apesar do tratamento clínico instituído, incluindo os anti virais (Tamiflu ®) e a ventilação mecânica invasiva o paciente não apresenta a melhora esperada.

Nestes cenários o ECMO (extra corporeal membrane oxigenator) podem promover a estabilização do paciente através da retirada de gás carbônico e oxigenação do paciente durante o período de recuperação da infecção.

Estudos tem demosntrado que o ECMO é capaz de reduzir a mortalidade em pacientes com H1N1. (Referêcias abaixo)

O ECMO

Somente uma equipe habilitada em ECMO pode determinar a necessidade de sua uso, realizar sua instalação e condução. Assim como o transporte de um paciente em ECMO.