Tratamento da Pneumonia por H1N1. ECMO - Extracorporeal Membrane Oxigenator (Oxigenador de Membrana Extracorpórea)

A pneumonia por H1N1 (influenza) tem se tornado epidêmica no Brasil nos últimos anos. Em 2016 o aparecimento de casos tem se tornado mais precoce, mais grave e causando um número significativo de mortes entre a população afetada.

O que é H1N1 ?

O H1N1 é um vírus da família Influenza que pode causar uma infecção respiratória grave. A infecção por H1N1 pode muitas vezes passar desapercebida como uma gripe comum. O primeiro grande surto foi visto no México em 2009, desde então alguns episódios de surtos tem se repetido a cada ano.

Em alguns casos, porém, os sintomas podem ser muito mais graves e causar dificuldades de respiração progressiva e inclusive a morte se medidas de tratamento específicas não forem instituídas com brevidade. Geralmente o período de incubação da doença é de 1-4 dias após o contágio. A seguir o paciente passa a apresentar sintomas abaixo listados.

A infecção é contagiosa e pode ser transmitida até 1 dia antes do aparecimento dos sintomas o que pode dificultar o isolamento de pacientes portadores do vírus.

O tratamento inicial envolve o alívio sintomático e o repouso, porém casos potencialmente graves necessitam de tratamento específico com medicações capazes interromper a infecção, os anti virais.

Atualmente dois agentes antivirais são recomendados para o tratamento da infecção por H1N1, o zanamivir (Relenza ®) e o oseltamivir (Tamiflu ®). As doses dependem de uma avaliação clínica detalhada e da condição clínica do paciente.

A infecção dura geralmente de 3-7 dias porém alguns casos podem apresentar quadros muito graves e inclusive a morte.

Vírus H1N1

Quais os sintomas de H1N1 ?

Os sintomas de H1N1 são semelhantes aos de uma gripe comum e podem incluir:

  • Tosse
  • Febre alta
  • Irritação na garganta
  • Coriza
  • Dores no corpo
  • Dor de cabeça
  • Calafrios
  • Cansaço

Ao apresentar estes sintomas o paciente deve se dirigir a um serviço de saúde e ser imediatamente avaliado por um médico especialista. Além da avaliação clínica somente testes sorológicos (de sangue) podem determinar se os sintomas são decorrentes de infecção por H1N1.

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Todas as pessoas com H1N1 vão apresentar quadros graves ?

Nem todas as pessoas infectadas por H1N1 vão apresentar quadros graves e risco de morte, porém algumas delas podem apresentar piora da capacidade do pulmão em realizar as trocas gasosas e oxigenação adequada do sangue. Este quadro é conhecido como insuficiência respiratória.

O que causa a insuficiência respiratória ?

A insuficiência respiratória é causada por uma intensa inflamação do pulmão secundária a infecção pelo vírus H1N1. Conforme a inflamação e a infecção avançam o pulmão torna-se cada vez mais comprometido e incapaz de realizar trocas gasosas adequadamente, isto é, oxigenar o sangue e retirar o gás carbônico.

Como se trata a insuficiência respiratória ?

O tratamento da insuficiência respiratória envolve diversos passos, incluindo:

  • Aumento da quantidade de oxigênio respirado através de máscaras de oxigênio
  • Ventilação mecânica não invasiva (realizada através de uma máscara fixa ao rosto do paciente)
  • Ventilação mecânica invasiva (realizada através da intubação do paciente e conexão do mesmo a um aparelho denominado respirador que auxilia o pulmão na respiração)
  • ECMO (oxigenador de membrana extra corpórea) (necessários em casos graves)

Como tratar casos mais graves e refratários ?

Muitas vezes apesar do tratamento clínico instituído, incluindo os anti virais (Tamiflu ®) e a ventilação mecânica invasiva o paciente não apresenta a melhora esperada.

Alguns pacientes podem permanecer com níveis elevados de gás carbônico no sangue (CO2) e baixa oxigenação apesar de estarem recebendo oxigênio em altas doses. Casos como estes podem alcançar parâmetros críticos e incompatíveis com a vida se nenhuma terapia invasiva for adicionada em curto período de tempo.

Nestes cenários o ECMO (extra corporeal membrane oxigenator) podem promover a estabilização do paciente através da retirada de gás carbônico e oxigenação do paciente durante o período de recuperação da infecção.

O paciente em uso de ECMO tem a função de seu pulmão substituída por uma máquina temporariamente até que a infecção esteja controlada e o seu próprio pulmão recuperado da infecção e capz de oxigenar o sangue por si só.

Estudos tem demosntrado que o ECMO é capaz de reduzir a mortalidade em pacientes com H1N1. (Referêcias abaixo)

O ECMO

ECMO é a abreviação de Extra Corporeal Membrane Oxigenator (oxigenador de membrana extracorpórea). Este é um dispositivo capaz de substituir as funções do pulmão do paciente (oxigenação do sangue e retirada de gás carbônico) em situações em o pulmão não é capaz de realizar as mesmas.

O ECMO é conectado ao paciente com indicação de seu uso (insuficiência respiratória grave e refratária) através de cânulas (tubos) que retiram o sangue sem oxigênio do paciente e o fazem circular por uma membrana (dispositivo que funciona como um pulmão artificial) realizando a oxigenação e a retirada de gás carbônico. A seguir o sangue é retornado ao paciente por outra cânula tornado a oferta de oxigênio aos tecidos adequada. Todo o procedimento de instalação pode ser executado a beira do leito sob monitorização de uma equipe especializada e monitorizado por ecocardiograma transesofágico. Todos os indivíduos com ECMO precisam permanecer em um ambiente de terapia intensiva e sob supervisão constante de um equipe treinada na manipulação do sistema. Durante a sua utilização diversos parâmetros precisam ser constantemente monitorizados e ajustados.

Não existe um tempo fixo de permanência do sistema. Ele pode permanecer conectado ao paciente por muitos dias e na maioria das vezes permanece ligado até a melhora do quadro de inflamação e/ou infecção pulmonar. Após a melhora do pulmão e o retorno de sua capacidade de oxigenação o sistema é desconectado do paciente que retoma sua respiração através de seu próprio pulmão. O ECMO também pode ser utilizado em transporte de pacientes com insuficiência respiratória grave entre hospitais diferentes, cidades, estados ou até mesmo países. Um cenário possível é a instalação do sistema em um UTI longe de um grande centro e o transporte por ambulância, helicóptero ou avião até um centro especializado.

Somente uma equipe habilitada em ECMO pode determinar a necessidade de sua uso, realizar sua instalação e condução. Assim como o transporte de um paciente em ECMO.

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Referências

- Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in patients with H1N1 influenza infection: a systematic review and meta-analysis including 8 studies and 266 patients receiving ECMO.
- Zangrillo A, Biondi-Zoccai G, Landoni G, Frati G, Patroniti N, Pesenti A, Pappalardo F. Crit Care. 2013 Feb 13;17(1):R30. doi: 10.1186/cc12512.
- Extracorporeal Membrane Oxygenation for 2009 Influenza A(H1N1) Acute Respiratory Distress Syndrome.
- Australia and New Zealand Extracorporeal Membrane Oxygenation (ANZ ECMO) Influenza Investigators1, Davies A, Jones D, Bailey M, Beca J, Bellomo R,Blackwell N, Forrest P, Gattas D, Granger E, Herkes R, Jackson A, McGuinness S, Nair P, Pellegrino V, Pettilä V, Plunkett B, Pye R, Torzillo P, Webb S, Wilson M, Ziegenfuss M.
- JAMA. 2009 Nov 4;302(17):1888-95. doi: 10.1001/jama.2009.1535. Epub 2009 Oct 12.