TRATAMENTO ENDOVASCULAR DOS ANEURISMAS DA AORTA TORÁCICA E ABDOMINAL

Aneurisma da Aorta Torácica

Aneurisma da Aorta Abdominal

O tratamento convencional envolve a abertura da cavidade torácica e a substituição do segmento doente por uma prótese. Atualmente é possível tratar essas graves doenças de maneira menos invasiva através de um procedimento conhecido por tratamento endovascular.

Qual é causa do aneurisma da aorta ?

Os aneurismas são causados por diversos fatores. A causa exata não é bem estabelecida mas existem diversos fatores risco. A aterosclerose (acúmulo de gordura na parede da aorta) parece ter um papel importante na gênese da doença, assim como:

1. Idade (acima de 60 anos)
2. Sexo masculino
3. História Familiar
4. Fatores genéticos
5. Elevação de colesterol
6. Hipertensão
7. Tabagismo
8. Diabetes

O que é uma prótese endovascular ?

Endovascular significa que a cirurgia é feita por dentro da aorta com a utilização de tubos finos e longos conhecidos por cateteres. Através de pequenas incisões realizadas na virilha, os cateteres são guiados por dentro da aorta com o objetivo de liberar uma prótese capaz de excluir o aneurisma da circulação.


Prótese Endovascular

As próteses são uma combinação de ligas metálicas e um tecido de revestimento. Elas são capazes de selar a região doente tratando assim o paciente.

Quais são os benefícios ?

O tratamento endovascular é geralmente menos doloroso e possui um menor risco de complicações quando comparado à cirurgia convencional. Também é possível um menor tempo de internação no hospital, bem como uma recuperação mais breve.

Quem é candidato ao procedimento ?

A indicação do procedimento depende de diversos fatores relacionados principalmente a anatomia do aneurisma. Somente um médico especialista pode determinar a indicação do procedimento após examinar o paciente e avaliar os seus exames que podem incluir: tomografia computadorizada, ressonância magnética, angiografia, ecocardiogramatransesofágico e ultrassom intravascular.



O que acontece durante o procedimento ?

O cirurgião realiza pequenas incisões na virilha com o objetivo de expor a artéria femoral (grande vaso que conduz sangue para as pernas). Um cateter guia é então posicionado através da artéria femoral até o aneurisma com auxílio de imagens radiográficas em tempo real. Em seguida a prótese selecionada é posicionada dentro do aneurisma e liberada. Durante a liberação ocorre uma expansão automática da prótese (stent) que fixa-se na parede da aorta e exclui o aneurisma da circulação. Como o passar do tempo existe a tendência de retração e diminuição do aneurisma excluído da circulação.

Quais são os riscos do procedimento ?

Apesar do tratamento endovascular ser um procedimento seguro e bem estabelecido existem riscos potenciais dada a gravidade da doença, entre eles: vazamento de sangue ao redor da prótese (conhecidos como endoleaks), deslocamento da prótese, fratura da prótese, paralisia e ruptura tardia do aneurisma entre outros. Somente um cirurgião habilitado pode discutir com você os riscos e benefícios de cada alternativa de tratamento e orientá-lo da melhor maneira.

Tags- stent torácico, aneurismas da aorta, tratamento minimamente invasivo, tratamento endovascular do aneurisma da aorta, tratamento endovascular do aneurisma abdominal.

TRATAMENTO AVANÇADO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

A insuficiência cardíaca afeta milhares de pessoas todos os anos. Estima-se que somente nos Estados Unidos quase 700.000 pessoas são diagnosticadas com insuficiência cardíaca todos os anos. Sendo está a principal causa de internação hospitalar em pessoas acima do 65 anos.

O que é insuficiência cardíaca?

A insuficiência cardíaca não significa que o coração parou de funcionar mas sim que a sua capacidade de bombear sangue encontra-se diminuída, o coração está mais fraco.

Essa condição faz com que o sangue se movimente ao redor do corpo com maior dificuldade e lentidão prejudicando o transporte de oxigênio e nutrientes para as células do corpo. Essa dificuldade faz com que o indivíduo possa apresentar cansaço, falta de ar, fraqueza, diminuição do apetite e inchaço pelo corpo, especialmente nas pernas. Como resultado deste enfraquecimento do coração, o mesmo, pode tornar-se aumentado ou mais enrijecido prejudicando ainda mais o seu funcionamento. Com o passar do tempo os rins respondem conservando/retendo mais líquidos no corpo e todos os órgãos.

A insuficiência cardíaca pode se instalar de modo súbito, como em um infarto agudo do miocárdio ou mais lentamente, eventualmente ao longo de muitos anos.

O que causa a insuficiência cardíaca ?

Diversas condições podem causar a insuficiência cardiac, as principais são:

• Doença arterial coronária: A doença arterial coronária é uma doença que causa entupimento progressive das artérias do corações restringido a capacidade do mesmo de receber sangue de maneira adequada e consequentemente atrapalha o seu funcionamento. Quando estes entupimentos são causados de forma súbita eles são conhecidos como infarto agudo do miocárdio.
• Cardiomiopatia: É uma lesão direta ao músculo do curacao causada por outras causas que não o o entupimento das artérias. Pode ser resultado de abuso de álcool e drogas, como também de alterações crônicas das válvulas do coração.

Como se trata a insuficiência cardíaca ?

Atualmente existem múltiplas opções para o tratamento da insuficiência cardíaca. Todas eles incluem a utilização de diversas combinações de medicamentos, além da modificação do estilo de vida, atividade física e dietas.

Entre os medicamentos mais utilizados podemos citar: Inibidores de conversão da angiotensina, Bloqueadores do receptor de angiotensina 2, beta-bloqueadores, digoxina, diuréticos, vasodilatadores, inibidores da aldosterona, bloqueadores de cálcio.

Infelizmente, muitas vezes, apenas a combinação de remédios, não é mais suficiente para melhoras os sintomas e nestes casos pode ser necessária algum tipo de intervenção cirúrgica/operação.

Quais procedimentos cirúrgicos podem ser utilizados ?

A cirurgia é um recurso indicado tanto para corrigir a causa de base da insuficiência cardíaca como para reverter ou impedir o seu avanço. O tipo adequado de cirurgia depende da causa e das condições clínicas do paciente, mas podem incluir:

• Revascularização do miocárdio: Este é o tipo de cirurgia mais comum para o tratamento da insuficência cardiac, e busca redirecionar o fluxo sanguíneo para áreas com entupimentos. Diversas técnicas podem ser utlizadas neste procedimento que podem ser vistas aqui.
• Cirurgia Valvar: Quando o problema inicial ou a consequência da insuficiência cardíaca é alguma das válvulas do coração, pode ser necessário o seu reparo ou troca. Diversas técnicas podem ser utilizadas neste procedimento que podem ser vistas aqui. 
• Ressincronização Cardíaca: A insuficiência cardíaca avançada pode determinar alterações nos impulsos elétricos do coração fazendo com que o mesmo se contraia de maneira descoordenada. Em casos como este pode ser útil/necessário a utilização de marcapassos especiais que promovem o rearranjo da contração cardíaca conhecidos como ressincronizadores. Este técnica pode ser conhecida aqui. 
• Dispositivos de Assistência Ventricular: Os dispositivos de assistência ventricular, como são conhecidos os corações artificiais, são bombas especiais que podem ser implantadas no indivíduo e que substituem a função de bombeamento sanguíneo do coração. Elas podem ser de implante provisório, utilizadas quando existe a possibilidade de recuperação do coração, ou definitivo quando não existe a possibilidade de melhora do coração. Atualmente, existem bombas portáteis que inclusive permitem que o paciente vá para casa e realize atividades habituais. Estes dispositivos podem ser implantados em caráter de emergência, como em casos de graves infartos do miocárdio ou eletivamente em pacientes portadores de insuficiência cardíaca crônica ou que encontram-se em fila de espera de transplante cardíaco. Vale ressaltar que dispositivos miniaturizados permitem inclusive o transporte de pacientes críticos por longas distâncias, como por exemplo em outros estados por remoção aeromédica.
• Transplante Cardíaco: Um transplante cardíaco é considerado quando outras técnicas de correção da insuficiência cardíaca não sã capazes de recuperar a função do coração.

Cirurgia Cardíaca Minimamente Invasiva

A cirurgia cardíaca minimamente invasiva é realizada através de pequenas incisões no tórax utilizando instrumentos especializados.
As incisões utilizadas possuem normalmente de 3-6 cm ao invés de 15-30cm na cirurgia convencional.
Diversos procedimentos podem ser realizados com esta técnica e somente um profissional treinado pode avaliar seu caso e indicação para cada tipo de procedimento.

Robótica
A cirurgia robótica é um dos tipos de cirurgia minimamente invasiva, também conhecida como cirurgia de tórax fechado. O cirurgião cardíaco utiliza um console especial que controla braços robotizados dotados de pequenos instrumentos de alta precisão introduzidos por pequenos orifícios no tórax do paciente.
A cirurgia robótica permite ao cirurgião realizar reparos complexos no coração com diversos benefícios ao paciente. Nesta modalidade de cirurgia incisões ainda menores são utilizadas (1-3 cm).

Figura 1. Console de controle e braços robóticos	Figura 2. Instrumento robótico

Benefícios da Cirurgia Minimamente Invasiva

1. Menor Incisão
2. Menor Cicatriz
3. Redução do risco de infecção
4. Menor sangramento
5. Menos dor pós operatória
6. Redução do tempo de internação hospitalar (3-5 dias em média comparado a 7-10 dias do procedimento convencional)
7. Redução do tempo para retorno as atividades habituais (1-4 semanas em média comparado a 6-6 semanas do procedimento convencional)

IMPORTANTE: Nem todos os pacientes são candidatos a este tipo de procedimento. Somente a avaliação cuidadosa do cirurgião poderá determinar a correta indicação e orientá-lo sobre as vantagens e desvantagens de cada tipo de procedimento.

Tipos de cirurgia minimamente invasiva

Cirurgia Valvar Minimamente Invasiva -  Cirurgia Valvar, incluindo o reparo e a troca das válvulas do coração são o procedimento minimamente invasivo mais frequente.


Nas figuras acima podemos observar o tamanho das incisões para os diferentes tipos de procedimento.
Na cirurgia robótica todo o procedimento é realizado através de 3 ou 4 pequenas incisões ou “ports”. Por elas pequenos instrumentos especiais são introduzidos no coração e permitem a correção do defeito encontrado.
Sensores especiais de movimento ligados às mãos do cirurgião fazem com que o robô repita exatamente os movimentos do cirurgião de maneira segura e eficaz.
Em comparação com a cirurgia convencional (B), não existe necessidade de abertura do esterno através de uma grande incisão com substancial melhoria de dor, sangramento e recuperação abreviada.

Revascularização do Miocárdio Minimamente Invasiva -  A revascularização do miocárdio minimamente invasiva é uma opção para pacientes que necessitam em especial a revascularização da artéria descendente anterior utilizando a artéria torácica interna esquerda (ponte de mamária). A retirada da veia safena também pode ser realizada por técnica minimamente invasiva (endoscópica). Diversas técnicas são utilizadas nestes procedimentos incluindo as com circulação extracorpórea (coração parado) e off-pump (coração batendo).


Na cirurgia minimamente invasiva incisões menores do lado esquerdo do tórax permitem por meio de instrumentos especiais realizar as “pontes” em casos selecionados. A técnica permite uma série de benefícios adicionais sobre a cirurgia convencional como redução de dor, sangramento e recuperação mais rápida.

Tipos de Cirurgia Robótica

Cirurgia Robótica Valvar -  A cirurgia com auxílio robótico pode ser utilizada para o tratamento (reparo e substituição) das válvulas do coração, em especial a mitral e a tricúspide. Neste procedimento apenas pequenas incisões são realizadas no tórax do paciente com diversos benefícios.

Cirurgia das Coronárias -  A cirurgia de revascularização do miocárdio robótica permite a confecção de pontes de mamária e safena sem a necessidade de abertura do esterno ou afastamento das costelas, resultando em significativa redução de dor no pós-operatório, menor tempo de internação e retorno mais precoce as atividades habituais.

Remoção de Tumores Cardíacos - A remoção de tumores cardíacos também pode ser realizada por cirurgia minimamente invasiva e robótica. O tumor cardíaco mais comum é o mixoma atrial, frequentemente localizado no átrio esquerdo. Este tipo de tumor aumenta o risco de acidente vascular cerebral (AVC). A remoção do tumor é na maioria das vezes curativa e reduz de maneira substancial o risco de acidente vascular cerebral. Durante o procedimento, o cirurgião controla os instrumentos robóticos especializados e realiza a remoção do tumor através de pequenas incisões.

Implante robótico de desfibriladores e marcapassos - Durante o implante robótico de desfibriladores e marcapassos para o tratamento da insuficiência cardíca o cirurgião controla instrumentos robóticos especializados introduzidos por pequenas incisões no tórax do paciente.

Referências
1. Poston RS, Tran R, Collins M, Reynolds M, Connerney I, Reicher B, Zimrin D, Griffith BP, Bartlett ST. Comparison of economic and patient outcomes with minimally invasive versus traditional off-pump coronary artery bypass grafting techniques. Ann Surg. 2008 Oct;248(4):638-46.
2. Woo YJ, Nacke EA. Robotic minimally invasive mitral valve reconstruction yields less blood product transfusion and shorter length of stay. Surgery 2006;140(2):263-67.
3. Kam JK, Cooray SD, Kam JK, Smith JA, Almeida AA. A cost-analysis study of robotic versus conventional mitral valve repair. Heart Lung Circ. 2010 Jul;19(7):413-8. Epub 2010 Mar 30.
4. Folliguet T, Vanhuyse F, Constantino X, Realli M, Laborde F. Mitral valve repair robotic versus sternotomy. Eur J Cardiothorac Surg. 2006 Mar;29(3):362-6. Epub 2006 Jan 19.
5. Mihaljevic T, Jarrett CM, Gillinov AM, Williams SJ, DeVilliers PA, Stewart WJ, Svensson LG, Sabik JF 3rd, Blackstone EH. Robotic repair of posterior mitral valve prolapse versus conventional approaches: potential realized. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011 Jan;141(1):72-80.e1-4. Epub 2010 Nov 19.
6. Felger JE, Chitwood WR Jr, Nifong LW, Holbert D. Evolution of mitral valve surgery: toward a totally endoscopic approach. Ann Thorac Surg. 2001 Oct;72(4):1203-8; discussion 1208-9.
7. Murphy D, Smith JM, Siwek L, Langford DA, Robinson JR, Reynolds B, Kreaden US and Engel A. Multicenter mitral valve study: a lateral approach using the da Vinci Surgical System. Innovations, 2007; 2:56-61.

Revascularização do Miocárdio

A cirurgia revascularização do miocárdio, popularmente conhecida como ponte de safena, é uma das cirurgias mais realizadas em todo mundo.Ela é indicada em situações onde existem obstruções (entupimentos) importantes nas artérias do coração, conhecidas como artérias coronárias.
Tradicionalmente ela está indicada nas seguintes situações, porém somente uma avaliação detalhada do especialista pode determinar a necessidade ou não da cirurgia.

Indicações Revascularização Miocárdica

IA – Evidência e concordância geral que o tratamento é benéfico e efetivo. Apoiado em grandes estudosrandomizados e metanálises.
Fonte: Consenso da Sociedade Européia de Cirurgia Cardiotorácica. European Heart Journal (2010) 31, 2501–2555

Quando bem indicada, a cirurgia é capaz de promover aumento de sobrevida, melhora dos sintomas e diminuição da necessidade de internações.

Existem riscos ?
Assim como em qualquer outra cirurgia do coração, a cirurgia de revascularização do miocárdio apresenta riscos. Somente uma avaliação médica detalhada de cada caso pode estimar e informar os riscos associados ao procedimento em cada caso.

Alternativas menos invasivas:

1. Cirurgia sem circulação extracorpórea
Usualmente para realizar a revascularização do miocárdio é necessária a utilização de um sistema denominado circulação extracorpórea. Através dele o cirurgião pode com segurança realizar a parada do coração e assim realizar a cirurgia.

Muitos trabalhos têm demonstrado nos últimos anos que em pacientes selecionados é possível a realização da cirurgia de revascularização do miocárdio sem a necessidade de parada do coração e do uso do sistema de circulação extracorpórea. Este procedimento é denominado Cirurgia sem circulação extracorpórea.

Em grupos selecionados de pacientes (especialmente os de alto risco) a não utilização do sistema de circulação extracorpórea é capaz de promover muitos benefícios como redução de risco, menor necessidade de transfusão sanguínea, menor sangramento, menor risco de insuficiência renal e de acidente vascular cerebral (AVC).

No procedimento um instrumento especial conhecido como estabilizador cardíaco é utilizado com o objetivo de reduzir a movimentação do coração na região que está sendo operada e assim permitindo a realização das pontes.

Estabilizador Cardíaco

2. Cirurgia minimamente invasiva e robótica
A cirurgia cardíaca minimamente invasiva é realizada através de pequenas incisões no tórax utilizando instrumentos especializados. As incisões utilizadas possuem normalmente de 3-6 cm ao invés de 15-30cm na cirurgia convencional, ou seja, neste procedimento não é necessário abrir o osso esterno, ou seja, o tórax do paciente.

A cirurgia robótica é um dos tipos de cirurgia minimamente invasiva, também conhecida como cirurgia de tórax fechado. O cirurgião cardíaco utiliza um console especial que controla braços robotizados dotados de pequenos instrumentos de alta precisão introduzidos por pequenos orifícios no tórax do paciente.

A cirurgia robótica permite ao cirurgião realizar reparos complexos no coração com diversos benefícios ao paciente. Nesta modalidade de cirurgia incisões ainda menores são utilizadas (1-3 cm).

No procedimento os enxertos (conhecidos como pontes) são realizadas através de pequenos orifícios no tórax sem a necessidade de abertura de todo o tórax. Neste procedimento o trauma cirúrgico e a agressão ao paciente são reduzidos com múltiplos benefícios.

Nesta forma de abordagem o cirurgião utiliza um sistema robótico e/ou de vídeo cirurgia que permite com que sejam possíveis movimentos complexos e precisos dentro do tórax. Uma câmera e pinças especialmente desenvolvidas são utilizadas para este fim.

Ilustração do sistema robótico

A utilização do sistema robótico promove um aumento de até 10 x na visão cirúrgica além de ser 3D (tridimensional). O sistema elimina qualquer tipo de tremor da mão humana permitindo movimentos muito precisos.

Na técnica ainda é possível a retirada da veia safena (para sua utilização como ponte) através de cirurgia minimamente invasiva, restando apenas pequenas duas incisões na perna do paciente, colaborando para sua recuperação.

Sistema de Retirada Endoscópica de Veia Safena. Incisão necessária

Após a cirurgia os pacientes são encaminhados para a unidade de terapia intensiva(UTI) para recuperação e recebem alta do hospital em média 4-6 dias após o procedimento.

Console de controle e braços robóticos e Instrumento robótico

Benefícios da Cirurgia Minimamente Invasiva

• Menor Incisão
• Menor Cicatriz 
• Redução do risco de infecção
• Menor sangramento
• Menos dor pós operatória
• Redução do tempo de internação hospitalar (3-5 dias em média comparado a 7-10 dias do procedimento convencional)
• Redução do tempo para retorno as atividades habituais (1-4 semanas em média comparado a 4-6 semanas do procedimento convencional)

Quanto tempo leva a recuperação ?
A recuperação do paciente após a revascularização depende da condição clínica do paciente, mas usualmente o retorno as atividades habituais leva cerca de 4-6 semanas no procedimento convencional e de 1-2 semanas em um procedimento minimamente invasivo.

IMPORTANTE: Nem todos os pacientes são candidatos a este tipo de procedimento. Somente a avaliação cuidadosa do cirurgião poderá determinar a correta indicação e orientá-lo sobre as vantagens e desvantagens de cada tipo de procedimento e potenciais complicações.  

Referências

1. Off-pump coronary artery bypass surgery in selected patients is superior to the conventional approach for patients with severely depressed left ventricular function.Caputti GM, Palma JH, Gaia DF, Buffolo E.Clinics 2011: 66(12): 2049-53
2. Poston RS, Tran R, Collins M, Reynolds M, Connerney I, Reicher B, Zimrin D, Griffith BP, Bartlett ST. Comparison of economic and patient outcomes with minimally invasive versus traditional off-pump coronary artery bypass grafting techniques. Ann Surg. 2008 Oct;248(4):638-46.
3. Kam JK, Cooray SD, Kam JK, Smith JA, Almeida AA. A cost-analysis study of robotic versus conventional mitral valve repair. Heart Lung Circ. 2010 Jul;19(7):413-8. Epub 2010 Mar 30.
4. Mihaljevic T, Jarrett CM, Gillinov AM, Williams SJ, DeVilliers PA, Stewart WJ, Svensson LG, Sabik JF 3rd, Blackstone EH. Robotic repair of posterior mitral valve prolapse versus conventional approaches: potential realized. J ThoracCardiovasc Surg. 2011 Jan;141(1):72-80.e1-4. Epub 2010 Nov 19.
5. Felger JE, Chitwood WR Jr, Nifong LW, Holbert D. Evolution of mitral valve surgery: toward a totally endoscopic approach. Ann Thorac Surg. 2001 Oct;72(4):1203-8; discussion 1208-9.
6. Murphy D, Smith JM, Siwek L, Langford DA, Robinson JR, Reynolds B, Kreaden US and Engel A. Multicenter mitral valve study: a lateral approach using the da Vinci Surgical System. Innovations, 2007; 2:56-61.