O que é estenose aórtica?
A estenose aórtica é uma doença degenerativa e progressiva da válvula aórtica, que atinge até 5% dos pacientes acima de 75 anos. Ela ocorre quando os folhetos valvares se calcificam e perdem a mobilidade, dificultando a passagem de sangue do coração para o corpo. O coração então precisa fazer mais força a cada batimento, gerando sobrecarga, espessamento do músculo cardíaco (hipertrofia) e, eventualmente, insuficiência cardíaca e morte súbita.
O TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) revolucionou o tratamento da estenose aórtica. Trata-se da implante de uma nova válvula por cateter, sem necessidade de abertura do tórax. É indicado para:
- Pacientes de alto ou intermediário risco cirúrgico
- Pacientes idosos com comorbidades
- Portadores de próteses biológicas disfuncionantes (valve-in-valve)
- Pacientes de baixo risco, em centros especializados e com indicação precisa
Nas últimas 2 décadas surgiu uma nova forma menos invasiva de tratamento da estenose aórtica. O procedimento conhecido como TAVI (transcatheter aortic valve implantation).
Inicialmente concebido para pacientes considerados inoperáveis ou de alto risco para a cirurgia convencional, o TAVI passou a ser realizado recentemente em pacientes de menor risco ou até mesmo de baixo risco para a cirurgia convencional após muitas pesquisas demonstrarem sua segurança e eficácia.
O TAVI, tratamento transcateter da valva aórtica, é um procedimento surgido da necessidade de prover alternativa ao tratamento da estenose aórtica em pacientes de risco para a cirurgia convencional.
Diversos estudos têm demonstrado a segurança e a eficácia deste procedimento, tendo sido em muitos estudos, superior ao tratamento clínico e ao tratamento cirúrgico convencional em termos de segurança e eficácia.
Estudos demonstraram que o tratamento transcateter (TAVI) é superior à cirurgia convencional em pacientes de risco intermediário (risco de morte na cirurgia estimado entre 4-8%) e risco alto (risco de morte na cirurgia estimado acima de 8%). De modo que tanto o FDA (agência americana de saúde) e o CE Mark (agência europeia de saúde) autorizam a realização do procedimento nestas situações (abaixo as referidas publicações).
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Em 2019, dois novos grandes estudos demonstraram a segurança e eficácia do TAVI em pacientes considerados de baixo risco para a cirurgia convencional (risco abaixo de 3%). Estes estudos com centenas de pacientes puderam confirmar a segurança do procedimento. Os estudos foram publicados em revistas mundialmente conhecidas incluindo o New England Journal of Medicine, permitindo com que o FDA (agência de saúde americana) liberasse o tratamento para esta população de baixo risco em certas condições.
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No TAVI uma nova válvula é colocada no lugar da válvula doente através de um pequeno tubo denominado cateter de uma maneira muito menos invasiva que a cirurgia convencional.
Estudos demonstram que a técnica é capaz de reduzir o tempo de internação, abreviar a recuperação, reduzir a possibilidade de transfusão sanguínea e o risco operatório.
Utilização em próteses valvares com problemas (disfunção) – Valve-in-Valve
Os avanços obtidos com a utilização das próteses transcateter (TAVI) na estenose aórtica grave levaram a sua utilização adicional por dentro de próteses biológicas com disfunção, ou seja, com comprometimento de sua função original.
Até então, pacientes portadores de uma prótese biológica (bioprótese) implantada por cirurgia convencional ao apresentarem problemas com a prótese necessitavam de reoperação para remoção da prótese com defeito e implante de uma nova prótese.
É parte da história natural deste tipo de prótese a sua falha estrutural com o passar dos anos, ou seja, após um período variável a prótese colocada irá apresentar falha (disfunção) podendo causar vazamento (insuficiência) ou dificuldade de passagem de sangue pela mesma (estenose).
As reoperações são cirurgias de grande porte com considerável risco ao paciente. A possibilidade de substituição de prótese sem necessidade de reoperação e por um procedimento semelhante a um cateterismo pode fornecer melhores perspectivas e risco a estes pacientes.
A colocação de um prótese por cateterismo dentro de uma prótese com disfunção é conhecido como “valve-in-valve” ou “prótese em prótese”. O conceito é válido para tanto para próteses aórticas, mitrais e tricúspides.
A segurança deste procedimento foi confirmada em múltiplos trabalhos levando a sua inclusão nas guias de recomendação publicadas por múltiplas sociedades científicas internacionais como o American College of Cardiology e a Sociedade Europeia de Cardiologia:
https://academic.oup.com/eurheartj/article/38/36/2739/4095039
https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000503
Como a válvula chega ao coração?
Existem diversas maneiras de se alcançar a posição correta dentro do coração. Somente uma avaliação cuidadosa dos exames e da equipe especializada no tratamento pode determinar o melhor caminho para a válvula. Porém, habitualmente, a válvula é introduzida através de um pequeno orifício (1cm) na virilha do paciente.
Alternativas incluem a artéria subclávia (próxima ao pescoço), por um espaço entre as costelas (transaórtico), pela artéria carótida (transcarotídeo) ou pela ponta do coração (transapical).
Entendendo o procedimento transcateter
Passos do Procedimento
Antes do Procedimento
Antes do procedimento é necessária uma avaliação cuidadosa de seu caso por uma equipe especializada neste tipo de implante. É realizada uma avaliação multiprofissional por cardiologistas, cirurgiões, anestesistas, radiologistas, fisioterapeutas, enfermeiros, psicólogos e outros especialistas.
Estas consultas incluem detalhada avaliação de todos os seus exames e do exame clínico no intuito de realizar um planejamento adequado não apenas do procedimento, mas de todos os cuidados necessários no pós-operatório de modo a proporcionar uma recuperação adequada e redução dos riscos.
A tomografia computadorizada é um exame de fundamental importância, pois ela irá determinar o tamanho de seu coração e de sua válvula e proporcionar a escolha do melhor tamanho de prótese adequada a anatomia do paciente.
Durante o Procedimento
O procedimento é realizado em uma sala de cirurgia especializada conhecida por sala cirúrgica híbrida que reúne modernos equipamentos de monitorização e diagnóstico por imagem. Um time de especialistas (Heart Team), especialmente treinado nestes procedimentos, executa o implante.
Durante o procedimento um pequeno cateter é introduzido pela artéria femoral (virilha) através de uma incisão de aproximadamente 1 cm, sendo em seguida guiado até o coração por equipamentos modernos de imagem.
Uma prótese especial é comprimida dentro de um pequeno tubo denominado cateter que é posicionado no coração. Em seguida o médico especialista libera a válvula em sua posição correta.
O procedimento pode ser realizado com anestesia geral ou apenas com sedação e anestesia local a depender da condição clínica do paciente. Em média, o procedimento dura 1 hora. Em média o paciente permanece internado por 2-3 dias.
Um procedimento usual é composto por:
- Anestesia do paciente
- A equipe médica responsável prepara o local de acesso para a prótese (habitualmente a artéria femoral – virilha)
- O paciente é monitorizado com ecocardiograma e um aparelho de raio-x (fluoroscopia)
- São realizadas novas medidas da válvula para confirmar os exames
- A válvula é preparada e inserida por um pequeno tubo (cateter) e colocada em posição dentro do coração
- O coração é acelerado por um curto período de tempo durante a liberação da válvula
- Após a liberação os batimentos normais são restabelecidos
- Imediatamente é verificado o funcionamento da prótese
- O sistema é removido e o local de acesso do cateter ocluído
Após o procedimento
Após o implante da válvula todos os pacientes são encaminhados para unidade de terapia intensiva (UTI). Lá os principais sinais vitais são monitorizados (batimentos cardíacos, oxigenação, pressão arterial). Normalmente os pacientes permanecem na UTI por 24 horas após o procedimento.
É permitido caminhar após 24-48 horas. E em média após 2-3 dias os pacientes retornam para casa.
A equipe multiprofissional acompanha o paciente após a sua alta em diversas consultas que incluem toda a orientação de retomada de suas atividades, como programas especialmente elaborados para reabilitação.
O retorno às atividades habituais ocorre em média em 7 dias.
Riscos
Apesar da técnica, em pacientes corretamente selecionados, apresentar menor risco que a cirurgia convencional este ainda é um procedimento cirúrgico realizado no coração. O paciente deve discutir extensivamente com a equipe especialista sobre seus riscos que variam conforme sua condição de saúde. Somente uma avaliação multiprofissional pode determinar adequadamente quais riscos cada caso está exposto e quais medidas serão tomadas com o objetivo de reduzir ao máximo os mesmos.
Benefícios do procedimento
Diversos estudos, incluindo estudos publicados por nosso grupo, tem demonstrado uma série de benefícios deste procedimento:
- Redução do risco de morte quando comparado à cirurgia convencional
- Alívio de sintomas - Os pacientes operados com está técnica demonstram em curto período de tempo uma melhora significativa dos sintomas de dispnéia (falta de ar) e angina (dor no peito).
- Melhora de capacidade funcional - Os pacientes operados com está técnica demonstram melhor capacidade de exercício físico com aumento da velocidade e duração do teste de caminhada.
- Melhoria de qualidade de vida - A qualidade de vida é marcadamente melhorada após o procedimento de substituição valvar. Após 3 meses de procedimentos é documentada melhora significativa da avaliação da qualidade de vida utilizando o questionário de qualidade de vida Kansas City.
- Melhora da função do coração - Existe melhora documentada na maioria dos casos de melhora da força de contração do coração e redução de seu tamanho em breve intervalo de tempo. Estudos publicados demonstram que já nos 7 primeiros dias é possível observar melhora da força de contração do coração.
Após o procedimento
O tratamento da estenose aórtica (TAVI) não acaba com o implante da válvula. Após o procedimento é fundamental que o paciente seja reavaliado periodicamente pela equipe de especialistas. As reavaliações buscam orientar o paciente sobre diversos aspectos incluindo:
- Eventuais restrições de atividade física
- Programa de reabilitação cardiovascular
- Retomada das atividades habituais
- Orientações alimentares
Além disso, são realizados exames de avaliação da função da nova válvula, incluindo o ecocardiograma.
O paciente e seus outros médicos também recebem um relatório detalhado sobre o procedimento com orientações e cuidados necessários após o implante de uma válvula no coração. O dentista também precisa ser informado desta nova condição.
É muito importante que o paciente mantenha a guarda cuidadosa deste relatório para ser apresentado a outros profissionais de saúde que eventualmente necessitem atendê-lo em outras ocasiões.
É muito importante que o procedimento seja realizado com uma equipe certificada pela Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista e pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. A certificação garante que a equipe foi adequadamente treinada nesta nova técnica.
O Prof. Dr. Diego Gaia é certificado em todas as vias de acesso e é o responsável por um dos centros de treinamento certificados pelas Sociedades de Especialidade (Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina). A equipe possui extensa experiência clínica e científica no tratamento transcateter (TAVI) tendo realizado procedimentos desde 2007 com mais de 2000 implantes realizados.
Projetos futuros e pesquisas
Atualmente o grupo tem realizado protocolos e pesquisas que visam determinar a segurança e eficácia do tratamento de outras condições especiais através da técnica transcateter.
Trabalhos científicos têm sido conduzidos no intuito de produzir próteses capazes de tratar a insuficiência da valva mitral, tricúspide e de condições associadas como aneurismas da aorta ascendente e alterações valvares aórticas. O tratamento com prótese transcateter da válvula mitral atualmente ainda é uma condição que não dispõe de próteses disponíveis em nosso meio.
O grupo tem realizado esforços no desenvolvimento com múltiplos parceiros com o objetivo de produzir uma prótese adequada para ser utilizada na válvula mitral. O andamento dos projetos de pesquisa pode ser discutido pessoalmente com o grupo de tratamento transcateter.
Sobre o médico
Prof. Dr. Diego Gaia
Cirurgião Cardiovascular | CRM-SP 107683 | RQE 61429
Professor e chefe do Setor de Doenças Estruturais do Coração da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular da Universidade Federal de São Paulo. com doutorado pela Escola Paulista de Medicina. Possui MBAs de Harvard e Insper SP, especializações em cirurgia minimamente invasiva na Bélgica e cirurgia robótica nos EUA. Coordena o setor de Cardiologia do Hospital Santa Catarina e Cirurgia Cardiovascular do Hospital AC Camargo. Reconhecido em 2019 pelo PCR London Valves por uma técnica inovadora, é Certificado por sociedades brasileiras em Cirurgia Cardiovascular e implante de próteses e soma mais de 1000 implantes realizados e técnicas pioneiras.
Destaques
- Doutor pela Unifesp
- Certificação em Cirurgia Robótica
- Certificado pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular
