FOP e AVC: qual é a relação entre eles?

Imagine uma pequena passagem entre os dois lados do coração. Na maior parte das pessoas que têm essa comunicação, ela permanece ali sem provocar sintomas ou interferir na rotina. Em algumas situações, porém, essa passagem pode permitir que um coágulo chegue à circulação arterial e siga até o cérebro.

É justamente nesse cenário que FOP e AVC podem estar relacionados.

O forame oval é uma abertura necessária durante a vida fetal. Depois do nascimento, ela normalmente se fecha. Quando isso não acontece, permanece o chamado forame oval patente, ou FOP. Embora algumas pessoas se refiram à condição como um “furinho no coração”, ela não deve ser confundida com outros defeitos do septo cardíaco.

O ponto mais importante é que encontrar um FOP não significa descobrir automaticamente a causa de um AVC. Essa relação precisa ser investigada com cuidado antes de qualquer decisão sobre tratamento.

Como o FOP pode estar relacionado ao AVC?

Para entender a relação entre forame oval patente e AVC, vale imaginar a circulação como dois caminhos que normalmente permanecem separados.

O sangue que retorna pelas veias chega ao lado direito do coração e segue para os pulmões. Se houver um pequeno coágulo nessa circulação, os pulmões normalmente funcionam como uma espécie de filtro antes que o sangue retorne ao lado esquerdo.

Quando existe um FOP, entretanto, determinadas mudanças de pressão podem permitir a passagem de sangue do átrio direito para o esquerdo. Se um coágulo atravessa junto, ele entra diretamente na circulação arterial e pode seguir até o cérebro.

Esse mecanismo recebe o nome de embolia paradoxal.

É por isso que a dúvida “FOP pode causar AVC?” não tem uma resposta simplesmente positiva ou negativa. O FOP pode participar do mecanismo de um AVC em determinados pacientes, mas também pode ser apenas um achado incidental, sem relação com o evento cerebral.

Segundo a European Stroke Organisation (ESO), a embolia paradoxal causada pela passagem de um trombo venoso pelo FOP é um dos mecanismos considerados na relação entre a condição e o AVC isquêmico.

Essa diferença é fundamental porque muda toda a lógica do tratamento. Não se trata simplesmente de encontrar uma abertura e fechá-la. Primeiro, é preciso descobrir se existem evidências de que ela realmente participou do evento.

Como saber se o FOP foi a causa do AVC?

Quando alguém sofre um AVC e depois descobre um FOP, é natural ligar imediatamente os dois acontecimentos. Mas o raciocínio médico precisa ir um pouco além.

O AVC pode ter diversas origens, incluindo alterações nas artérias, fibrilação atrial, doença dos pequenos vasos, formação de coágulos por outras causas e diferentes doenças cardiovasculares.

Por isso, antes de relacionar FOP e AVC, é necessário investigar mecanismos alternativos.

Segundo a American Academy of Neurology (AAN), antes de considerar o fechamento do FOP deve ser realizada uma investigação adequada para descartar outros mecanismos de AVC. Quando outra causa de maior risco é identificada, o fechamento não deve ser recomendado rotineiramente.

A investigação do FOP pode envolver exames como:

• Ecocardiograma transtorácico com contraste, também conhecido como teste de microbolhas;
• Ecocardiograma transesofágico 3D com contraste, que permite observar com mais detalhes a anatomia do septo entre os átrios;
• Doppler transcraniano com contraste, capaz de identificar a passagem de microbolhas para a circulação cerebral;
• Ressonância magnética ou tomografia do cérebro, importantes para caracterizar o evento neurológico;
• Eletrocardiograma e monitorização do ritmo cardíaco, quando é necessário investigar possíveis arritmias;
• Avaliação vascular e neurológica, conforme as características de cada caso.

Além de confirmar a presença do FOP, a equipe analisa aspectos como a quantidade de sangue que atravessa a comunicação, características anatômicas do septo, padrão do AVC nos exames de imagem e fatores de risco do paciente.

Em outras palavras, a pergunta não é apenas “existe um FOP?”. É preciso entender qual é a probabilidade de esse FOP ter participado do AVC.

Qual o melhor tratamento para FOP e AVC?

A conduta para pacientes com FOP e AVC precisa ser definida de forma individualizada. Mais do que confirmar a presença do forame oval patente, é necessário entender se ele realmente teve participação no evento neurológico e quais outros fatores de risco estão presentes.

Essa decisão considera o conjunto dos exames, as características do FOP, o perfil clínico do paciente, possíveis causas alternativas para o AVC e o risco de novos eventos.

Tratamento medicamentoso

Em algumas situações, o cuidado pode incluir medicamentos que ajudam a reduzir a formação de coágulos. Entre as opções estão os antiplaquetários e, quando houver indicação específica, os anticoagulantes.

A escolha do medicamento depende da causa provável do AVC, das condições associadas e da avaliação individual de riscos e benefícios.

A escolha depende da causa provável do AVC e da existência de outras condições que indiquem determinado medicamento. Por isso, não é adequado escolher um anticoagulante ou antiagregante apenas porque um FOP apareceu no ecocardiograma.

Segundo a ESO, em pacientes com AVC associado ao FOP, sugere-se não utilizar anticoagulação de longo prazo quando não existe outra indicação médica para esse tratamento.

Fechamento percutâneo do FOP

Quando há indicação de fechamento, na maioria dos casos não é necessário abrir o tórax.

No tratamento do forame oval patente por via percutânea, um cateter é introduzido por uma veia, geralmente na região da virilha, e conduzido até o coração.

Por dentro desse cateter segue um dispositivo próprio para o fechamento. Ao chegar ao septo entre os átrios, ele é posicionado de forma que fique apoiado dos dois lados da comunicação. Com o tempo, o próprio tecido cardíaco cresce sobre o dispositivo.

É uma maneira de chegar ao interior do coração utilizando os vasos sanguíneos como caminho, sem uma cirurgia cardíaca aberta.

De acordo com a ESO, o fechamento do FOP associado à terapia antiplaquetária é recomendado para pacientes selecionados entre 18 e 60 anos quando nenhuma outra causa evidente para o AVC é identificada e o FOP é considerado relacionado ao evento.

Resultados de pesquisas que ajudaram a construir essa indicação também são apresentados no conteúdo sobre o RESPECT Trial e o fechamento do FOP.

Quais os riscos do tratamento de FOP e AVC?

O fechamento por cateter é uma técnica minimamente invasiva, mas isso não significa que seja um procedimento sem riscos.

Podem ocorrer complicações no local de entrada do cateter, como sangramento e hematoma, além de alterações do ritmo cardíaco, formação de trombos associados ao dispositivo, passagem residual pelo FOP e outras complicações menos frequentes.

A fibrilação atrial merece atenção nesse contexto.

Segundo a ESO, a fibrilação atrial é um dos eventos adversos observados após o fechamento do FOP, com aumento particularmente concentrado no período inicial após o procedimento. Parte desses episódios pode ser transitória.

O risco também não deve ser analisado isoladamente. Antes de recomendar uma intervenção, a equipe compara os possíveis riscos do procedimento com o benefício esperado de reduzir a possibilidade de um novo evento cerebral.

É exatamente por isso que selecionar corretamente o paciente faz tanta diferença.

Qual a importância de tratar o FOP em casos de AVC?

Quando o FOP é apenas um achado em um exame realizado por outro motivo, pode não haver necessidade de fechá-lo.

O cenário é diferente quando, depois de uma investigação completa, o FOP é considerado relacionado a um AVC.

Nesses pacientes selecionados, tratar a comunicação tem como principal objetivo reduzir o risco de recorrência de eventos embólicos, e não simplesmente corrigir uma alteração anatômica.

Essa distinção ajuda a entender por que duas pessoas aparentemente semelhantes podem receber condutas diferentes. Uma pode ter um FOP que acompanhou toda a vida sem repercussão. Outra pode apresentar características clínicas e anatômicas que tornam essa comunicação relevante para a prevenção de um novo AVC.

A decisão pode envolver neurologistas, cardiologistas e especialistas em doenças estruturais do coração. Essa análise conjunta permite reunir as informações do cérebro, do coração e dos vasos antes de definir a estratégia.

Como é a recuperação após o fechamento do FOP?

Como o acesso é realizado por uma veia, a recuperação tende a ser mais rápida do que em uma cirurgia cardíaca que exige abertura do tórax.

Após o procedimento, o paciente permanece em observação para avaliação do ritmo cardíaco, da pressão, do local da punção e do resultado do fechamento.

Em muitos casos, a internação pode durar de um a dois dias e o retorno às atividades habituais ocorrer progressivamente nos dias seguintes. Esses períodos são estimativas e podem mudar conforme as condições clínicas, o procedimento realizado e a evolução de cada pessoa.

Também pode ser indicado o uso temporário de medicamentos antiplaquetários, conforme a avaliação da equipe.

O acompanhamento não termina na alta. Ecocardiogramas e consultas posteriores permitem verificar a posição do dispositivo, avaliar se permanece alguma passagem residual e acompanhar a adaptação do coração.

Avaliação de FOP e AVC com o Prof. Dr. Diego Gaia

Investigar FOP e AVC exige olhar para muito mais do que a presença de uma pequena comunicação entre os átrios. É necessário reconstruir o que aconteceu, excluir outras possíveis causas e avaliar se o fechamento pode realmente trazer benefício para aquele paciente.

O Prof. Dr. Diego Gaia é cirurgião cardiovascular em São Paulo, professor e chefe do Setor de Doenças Estruturais do Coração da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Sua atuação inclui procedimentos cardiovasculares minimamente invasivos e tratamentos percutâneos para doenças estruturais do coração.

Pacientes que descobriram um FOP após um AVC ou que precisam avaliar a indicação de fechamento podem realizar uma consulta para análise do histórico e dos exames e definição da conduta mais adequada.

Para uma avaliação, agende uma consulta pelo WhatsApp.

FAQ sobre FOP e AVC

Mesmo depois de compreender a relação entre FOP e AVC, outras dúvidas podem surgir sobre o forame oval patente e suas possíveis repercussões. Veja algumas delas.

1. Todo mundo que tem FOP apresenta maior risco de AVC?

Não necessariamente. Muitas pessoas têm forame oval patente durante toda a vida sem apresentar qualquer complicação. O risco depende do contexto clínico, das características anatômicas e da presença de outros fatores que possam favorecer eventos embólicos.

2. FOP e comunicação interatrial são a mesma condição?

Não. O FOP ocorre quando uma passagem existente durante a vida fetal não se fecha completamente após o nascimento. A comunicação interatrial é um defeito estrutural do septo que separa os átrios. Embora ambas envolvam uma comunicação entre essas câmaras, a anatomia, as repercussões e as indicações de tratamento podem ser diferentes.

3. O FOP pode ser descoberto mesmo sem sintomas?

Sim. O forame oval patente frequentemente não provoca sintomas e pode ser descoberto por acaso durante um ecocardiograma ou durante a investigação de outra condição.

4. O tamanho do FOP influencia a avaliação?

Pode influenciar, mas não é o único aspecto considerado. A quantidade de sangue que atravessa a comunicação, outras características do septo e o histórico clínico também fazem parte da avaliação do possível papel do FOP.

5. É possível ter um FOP e o AVC ter sido causado por outro problema?

Sim. Esse é um dos pontos mais importantes na investigação de FOP e AVC. Como o forame oval patente é relativamente frequente na população, ele pode ser encontrado em alguém cujo AVC tenha outra origem. Por isso, outras causas precisam ser pesquisadas antes de atribuir o evento ao FOP.