Entenda quando o FOP precisa de tratamento
Descobrir uma pequena comunicação no coração costuma gerar uma pergunta imediata: isso precisa ser fechado? No caso do forame oval patente, a resposta nem sempre é sim.
Entender quando o FOP precisa de tratamento exige olhar além da presença da abertura. É preciso considerar o histórico da pessoa, os exames, as características do FOP e, principalmente, se existem indícios de que ele esteve relacionado a algum evento, como um acidente vascular cerebral (AVC), mesmo que temporário.
O forame oval patente é uma comunicação entre os dois átrios do coração que faz parte da circulação fetal e normalmente se fecha após o nascimento. Em aproximadamente um quarto dos adultos, porém, essa passagem permanece aberta. Na maior parte dessas pessoas, ela não causa sintomas nem problemas ao longo da vida.
Por isso, encontrar um FOP em um exame não significa automaticamente ter uma doença que precisa de intervenção. O ponto central é descobrir se aquela comunicação tem importância clínica naquele paciente.
Quando o FOP precisa de tratamento e quais exames devem ser feitos?
Imagine o FOP como uma pequena passagem entre duas câmaras do coração. Na maioria do tempo, ela pode permanecer sem causar qualquer consequência. O problema surge quando essa passagem permite que um coágulo da circulação venosa atravesse para o lado arterial e siga em direção ao cérebro ou a outro órgão. Esse mecanismo é conhecido como embolia paradoxal.
É por isso que uma das principais situações em que se discute quando tratar FOP é após um AVC isquêmico sem outra causa claramente identificada, chamado de AVC criptogênico ou, após investigação adequada, AVC associado ao FOP.
Mas existe um detalhe importante. Encontrar o FOP depois de um AVC não prova, sozinho, que ele tenha sido o responsável pelo evento.
Antes de indicar o fechamento, é necessário investigar outras possíveis causas, incluindo alterações das artérias, arritmias como fibrilação atrial, doenças que favorecem a formação de coágulos e outros fatores cardiovasculares. As diretrizes atuais reforçam justamente essa investigação antes de atribuir o AVC ao FOP.
Entre os exames que podem fazer parte dessa avaliação estão:
- Ecocardiograma transtorácico com contraste, conhecido também como bubble test, que ajuda a identificar a passagem de microbolhas entre os átrios;
- Ecocardiograma transesofágico, que permite analisar com mais detalhes a anatomia do septo entre os átrios e as características do FOP;
- Ecocardiograma tridimensional, utilizado em situações nas quais é importante compreender melhor a anatomia;
- Doppler transcraniano com teste de microbolhas ou contraste, capaz de detectar a passagem de microbolhas para a circulação cerebral;
- Eletrocardiograma e monitorização cardíaca, quando é necessário investigar arritmias, principalmente após um AVC sem causa definida;
- Exames neurológicos e vasculares, utilizados para pesquisar outras possíveis origens do evento cerebral.
O próprio contexto também importa. Tamanho do shunt, presença de aneurisma do septo atrial, histórico de trombose venosa e características do AVC podem ajudar a estimar a probabilidade de relação entre o evento e o FOP.
Segundo a European Stroke Organisation (ESO), as evidências mais robustas sobre o fechamento do FOP após AVC associado à condição vêm principalmente de estudos com pacientes entre 18 e 60 anos. Em pessoas acima de 60 anos, a decisão tende a exigir ainda mais individualização, porque as evidências disponíveis são menos robustas.
Em outras palavras, a pergunta não deve ser apenas “há um FOP?”. A pergunta mais útil é “há evidências de que este FOP representa um risco relevante para esta pessoa?”.
Quais os tratamentos do FOP?
O tratamento para FOP depende da situação clínica. Em alguns pacientes, não é necessário realizar qualquer procedimento. Em outros, podem ser utilizados medicamentos ou indicado o fechamento da comunicação.
Acompanhamento clínico
Quando o FOP é descoberto por acaso, sem histórico de embolia ou outro evento relacionado, muitas pessoas não precisam de intervenção. O acompanhamento é definido conforme o contexto clínico e os demais fatores de risco cardiovascular.
Tratamento com medicamentos
Medicamentos antiplaquetários, como os que reduzem a agregação das plaquetas, podem ser utilizados em determinados pacientes, especialmente no contexto de prevenção de novos eventos neurológicos.
Anticoagulantes também podem ser necessários em situações específicas, principalmente quando existe outra indicação para o seu uso, como determinados quadros de trombose ou condições que aumentam o risco de formação de coágulos.
A escolha entre medicamentos e fechamento não é automática. Ela depende do mecanismo provável do AVC, da presença de outras doenças e do risco individual de novos eventos. Segundo as diretrizes da ESO, em pacientes com AVC associado ao FOP, sugere-se não utilizar anticoagulação de longo prazo quando não existe outra indicação médica para esse tratamento.
Fechamento percutâneo do FOP
Quando existe indicação para fechar o FOP, o tratamento geralmente pode ser realizado por cateter, sem abertura do tórax.
Pense no cateter como um caminho até o coração. Ele é introduzido, geralmente, por uma veia na região da virilha e conduzido até o septo que separa os dois átrios.
Por esse cateter, o médico leva um pequeno dispositivo de oclusão. Quando chega ao local correto, o dispositivo é aberto de maneira que suas duas partes fiquem posicionadas uma de cada lado da comunicação.
Com o passar do tempo, o próprio tecido do coração recobre esse dispositivo.
O procedimento é acompanhado por exames de imagem que ajudam a confirmar o posicionamento e o resultado do fechamento.
O blog do Dr. Diego Gaia também aborda resultados de estudos sobre o fechamento do FOP por cateter, reforçando que a indicação precisa ser feita após avaliação cuidadosa de cada caso.
Há riscos no fechamento do FOP?
Sim. Embora o fechamento percutâneo seja considerado um procedimento minimamente invasivo, nenhum procedimento cardiovascular é completamente isento de riscos.
Esse é um ponto importante porque “minimamente invasivo” descreve a forma de acesso ao coração. Não significa ausência de complicações.
Entre os eventos que podem ocorrer estão sangramento ou hematoma no local onde o cateter foi introduzido, alterações do ritmo cardíaco, formação de coágulos sobre o dispositivo, passagem residual de sangue pelo septo e complicações relacionadas ao próprio dispositivo.
Segundo a ESO, a fibrilação atrial é um dos eventos adversos observados após o fechamento do FOP e ocorre com maior frequência principalmente nos primeiros 45 dias após o procedimento. Parte desses episódios pode ser transitória.
Complicações importantes são incomuns em pacientes adequadamente selecionados, mas o benefício esperado precisa sempre ser comparado ao risco individual.
É justamente por isso que a indicação começa antes da sala de procedimento. Ela começa na investigação.
Qual a importância de tratar o FOP?
Quando o FOP é apenas um achado incidental, fechá-lo pode não trazer benefício.
Quando existe uma relação provável entre o FOP e um AVC, porém, o cenário muda.
Nesse grupo selecionado, o fechamento percutâneo associado ao tratamento antiplaquetário pode reduzir o risco de recorrência de AVC quando comparado ao tratamento clínico isolado. As recomendações europeias de 2024 consideram o fechamento indicado para pacientes selecionados entre 18 e 60 anos quando nenhuma outra causa evidente para o AVC é encontrada e o FOP é considerado provável responsável pelo evento.
Aqui está uma distinção importante.
O objetivo do tratamento do forame oval patente não é simplesmente fechar uma abertura que aparece no exame. O objetivo é reduzir um risco que foi identificado depois de uma investigação cuidadosa.
Isso explica por que dois pacientes com FOP aparentemente semelhantes podem receber orientações completamente diferentes.
Um pode precisar apenas de acompanhamento. Outro pode se beneficiar do fechamento por cateter.
Como é a recuperação após o fechamento do FOP?
Como o procedimento é realizado por uma punção venosa, a recuperação costuma ser mais simples do que a de uma cirurgia cardíaca aberta.
Depois do fechamento, o paciente permanece em observação para acompanhamento do ritmo cardíaco, pressão arterial, oxigenação e do local onde o cateter foi introduzido.
A alta hospitalar pode ocorrer em curto período, chegando em média de 24-48 horas. Esse tempo, porém, não deve ser entendido como uma regra, porque depende das condições clínicas e da evolução de cada paciente.
Após a alta, normalmente são programados retornos e exames de controle. O ecocardiograma ajuda a avaliar a posição do dispositivo e verificar se o fechamento está adequado.
Também pode ser necessário utilizar medicamentos antiplaquetários por um período definido pela equipe médica.
A retomada das atividades é progressiva. Atividades físicas intensas e esforços maiores devem seguir a orientação individual fornecida após o procedimento.
É uma recuperação que costuma ser relativamente rápida, mas isso não elimina a importância do acompanhamento. O dispositivo precisa se integrar ao coração e o paciente continua sendo avaliado dentro do contexto que levou à indicação do fechamento.
Avaliação do FOP com o Prof. Dr. Diego Gaia
Saber quando o FOP precisa de tratamento é, acima de tudo, uma questão de compreender o risco de cada paciente.
O Prof. Dr. Diego Gaia é cirurgião cardiovascular, professor e chefe do Setor de Doenças Estruturais do Coração da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Sua atuação inclui procedimentos cardiovasculares minimamente invasivos e tratamentos transcateter, entre eles o fechamento percutâneo do FOP. A avaliação considera os exames, o histórico clínico e as características anatômicas para definir se existe indicação de intervenção e qual estratégia é mais adequada.
Se você recebeu o diagnóstico de FOP, teve um AVC sem causa definida ou deseja uma avaliação especializada, agende uma consulta pelo WhatsApp.
FAQ sobre quando o FOP precisa de tratamento
Algumas dúvidas aparecem depois que o paciente entende quando o FOP precisa de tratamento. Veja respostas para questões complementares sobre o diagnóstico e o acompanhamento.
1. FOP e comunicação interatrial são a mesma coisa?
Não. Embora as duas condições envolvam uma comunicação entre os átrios, elas têm características anatômicas diferentes.
O FOP é uma passagem fetal que permaneceu patente após o nascimento. Já a comunicação interatrial (CIA) é um defeito na formação do septo que separa os átrios.
Essa diferença pode modificar tanto as repercussões sobre o coração quanto a forma de tratamento.
2. O FOP pode ser descoberto por acaso?
Sim. Como a maioria das pessoas com FOP não apresenta sintomas, a descoberta pode acontecer durante um ecocardiograma realizado por outro motivo.
Nesses casos, o simples achado não significa necessariamente que exista indicação de tratamento.
3. Enxaqueca com aura é motivo para fechar o FOP?
Existe uma associação observada entre FOP e enxaqueca com aura, mas a presença de enxaqueca, isoladamente, não é considerada indicação rotineira para fechamento do FOP.
A decisão precisa considerar todo o contexto clínico e outras possíveis razões para intervenção. As recomendações atuais não indicam fechamento rotineiro apenas para tratamento de enxaqueca em pacientes sem AVC associado ao FOP.
4. O FOP pode causar embolia em outros órgãos além do cérebro?
Pode, embora seja menos comum. Se um coágulo atravessa o FOP da circulação venosa para a arterial, ele pode seguir para diferentes partes do organismo.
Esse mecanismo é chamado de embolia paradoxal e deve ser investigado quando há um evento embólico sem outra causa evidente.
5. Depois do fechamento do FOP ainda é necessário acompanhamento cardiológico?
Sim. O acompanhamento permite verificar a adaptação do dispositivo, avaliar o fechamento da comunicação e ajustar os medicamentos utilizados após o procedimento.
A frequência dos retornos e os exames necessários variam de acordo com o histórico do paciente, o procedimento realizado e a evolução clínica.
